FORMAT SURAT IZIN KULIAH

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN

SDN 2 KEMILING PERMAI KEC. KEMILING

Alamat :  Jl. Perum BKP Blok L Kemiling Permai Kec. Kemiling Telp. (0721)7510307 Kode Pos 35153

                    BANDAR LAMPUNG

Bandar lampung, ......  Maret  2013

Nomor                        :   ……./......../………/………/2013

Lampiran       :   1 ( satu ) berkas

Perihal            :   SURAT   IZIN   KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah  ini :

NAMA                              :   ………………………………

NIP                                   :   ………………………………

PANGKAT/GOL.              :   ………………………………

JABATAN                         :   ………………………………

Menerangkan bahwa :

NAMA                              :   ………………………………

NIP                                   :   ………………………………

PANGKAT/GOL.              :   ………………………………

Tempat/Tgl lahir           :   ………………………………

JABATAN                         :   ………………………………

Dengan ini memberikan  SURAT IZIN KULIAH  kepada yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan S-1   di :

UNIVERSITAS                            :    

STATUS AKREDITASI                :  

JURUSAN/PRODI                      :  

Dengan ketentuan  :

1.         Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja/mengajar

2.         Tidak mengganggu Tugas Belajar Mengajar/Kedinasan

3.         Tidak menimbulkan hal-hal yang dapat merendahkan martabat Pemerintah Daerah/Kota, Pegawai Negeri,  Kedinasan/Sekolah yang di tugaskan.

Demikian lah Surat Izin Kuliah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA SDN 2 KEMILING PERMAI

………………………………………….

NIP. …………………………………….